大连医科大学附属第一医院

药物临床试验机构

附件1:大医一院药物/器械临床试验申请表

  • 来源:大连医科大学附属第一医院
  • 日期:2017-01-05

大连医科大学附属第一医院药物/器械临床试验申请表

药物/医疗器械名称

 

临床试验信息

登记编号

 

项目方案名称

 

项目方案编号

 

适应证

 

是否涉及人类遗传资源采集、收集、研究、开发、买卖、出口、出境等  □是 □否

项目类别

□中药     □化学药       □治疗用生物制品  

□医疗器械 □体外诊断试剂 □其它(请注明)

注册分类

 

试验期别

□Ⅱ期      □Ⅲ期       □Ⅳ期    □临床验证

多中心

□否        □是

□国内    □国际    

申办单位名称

 

申办单位联系人

 

电话

 

委托CRO公司名称

 

CRO公司联系人

 

电话

 

专业组

 

主要研究者

 

是否牵头

 

组长单位名称

 

组长单位PI姓名

 

试验设计总例数

 

本专业组拟承担例数

 

机构办公室主任审查意见:

 

                                  签名:

                                  日期:

专业负责人意见:

 

                                 签名:

                                  日期:


大连医科大学附属第一医院药物/器械临床试验申请表

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